モニター応募フォーム｜ニコラデンタルクリニック【公式】、セラミックとジルコニアで格安な審美歯科治療ができるクリニック

モニター治療応募フォーム

モニターのご検討ありがとうございます。

ご応募の前に、今一度下記をお確かめください。
・治療課程の撮影、及び掲載にご同意いただけること

可否を含めご連絡させていただきますので、必ず連絡可能なメールアドレスと電話番号をご入力ください。

「モニター希望です」「まだモニター募集してますか」「歯を白くしたいのでよろしくお願いします」のような、内容の無い短文のご応募にはお返事いたしません。

できるかぎりで結構ですので、必ず、
① 応募に至ったご動機
② どこの歯を何歯希望で
③ どのような状態および症状であるか
を入力の上ご応募ください。

注意：
モニター応募以外の内容は業務妨害と見なし対処させていただきますのでご注意ください。

お名前	お名前を入力してください。
お電話番号	お電話番号を入力してください。
生年月日
性別	女性男性
メールアドレス	メールアドレスを入力してください。無効な形式です。
メールアドレス (確認の為再入力)	メールアドレスを入力してください。入力された2つのメールアドレスが一致しません。
現在の症状およびご応募の動機等	症状と動機を入力してください。
送信前に下記の注意事項をよくお読みください。入力された内容はSSLで暗号化され安全に送信されます。

モニター決定後は、健康保険証等の身分証明書で本人確認を行いますので、必ず健康保険証等と同一の漢字氏名（姓名）と生年月日をご入力ください。（外国籍の方はカタカナでご入力ください）

折り返し、ご入力いただいたメールアドレスへ、システムからご応募確定の自動送信メールが届きますが、迷惑メールとして扱われる可能性があるため、ドメインnikoladc.comからのメールを受信できるようにご指定いただき、また、必ず迷惑メールフォルダ等もチェックしていただくようお願いいたします。

尚、icloud.com等のメールアドレスで、Spamhausのスパムフィルターを有効にしている場合は、Spamhausの縛りがきつすぎて、当クリニックからのメールは一切届きませんので、スパムフィルターを解除するか、他のメールアドレスをご利用ください。

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